Sie sind weder Ärzte noch haben sie eine medizinische Ausbildung

Sie sind weder Ärzte noch haben sie eine medizinische Ausbildung

Aber dann habe ich einen der Autoren aufgespürt, Phil Maffetone, einen kürzlich pensionierten Hausarzt. Er stimmte zu, dass kein Begriff perfekt ist. Aber er ist überzeugt, dass Übergewicht unvollkommener ist. In seiner früheren Praxis, erinnert er sich, brachten einige Patienten Kalkulationstabellen mit ihren täglichen Gewichten auf der Badezimmerwaage mit – sie analysierten jede noch so kleine Schwankung und entwickelten seltsame Überzeugungen und Aberglauben darüber, was den Gewichtsverlust verursachte, wenn tatsächlich die Veränderungen in der Wasserzusammensetzung des Körpers, Fett und Muskeln waren alle im Spiel.

Eine solche Besessenheit ist nur problematischer, wenn die Metrik selbst fehlerhaft ist. Das Gesamtgewicht einer Person ist eine grobe Schätzung der Stoffwechselgesundheit, aber das Gewicht ist der am weitesten verbreitete Datenpunkt, den die meisten Menschen – und ihre Ärzte – zur Beurteilung und Lenkung der Gesundheit verwenden. Der Begriff „Adipositas“ wird derzeit durch den Body-Mass-Index (BMI) definiert, ein Verhältnis von Körpergröße und Gewicht. „Übergewicht“ ist größer als 24 und „Adipositas“ ist größer als 29.

Die wissenschaftliche Gemeinschaft weiß https://produktrezensionen.top/ und akzeptiert seit langem, dass der BMI unvollkommen ist. Da Muskeln beispielsweise dichter sind als Fett, können Bodybuilder als fettleibig eingestuft werden. Das heimtückischere Problem ist, dass Menschen mit einem niedrigeren BMI und einem „normalen“ Körpergewicht möglicherweise nicht so gesund sind, wie die Zahl vermuten lässt. Diese Szenarien zusammengenommen haben die CDC dazu veranlasst, zu warnen, dass der BMI zwar „ein Indikator für hohen Körperfettanteil sein kann“, die Messung jedoch „keine Diagnose für den Körperfettanteil oder die Gesundheit einer Person ist“.

Doch die Welt der Verbrauchergesundheit und Fitness orientiert sich am Körpergewicht. Fast alle Forschungen zur Vorbeugung von kardiometabolischen Erkrankungen basieren auf dem BMI. Wenn Sie zum Beispiel hören, dass 66 Prozent der Amerikaner (und etwa 40 Prozent der Erwachsenen weltweit) „fettleibig oder übergewichtig“ sind – Statistiken, die seit Jahren in Nachrichtenmedien und medizinischen Fachzeitschriften kursieren –, kann das das Problem verwirren.

Und Maffetone und Kollegen sehen darin alles andere als eine einfache semantische Spitzfindigkeit. Sie argumentieren, dass Menschen, die dem Begriff Überfett gegenüber Übergewicht ausgesetzt sind, besser informierte Entscheidungen treffen und sich sinnvollere Gesundheitsziele setzen wollen, da der Begriff die Pathologie genauer beschreibt. Die Verwendung des BMI als Hauptindikator für Fettleibigkeit stellt unterdessen „eine ernsthafte Herausforderung für die genaue Diagnose, Vorbeugung und Behandlung von Krankheiten im Zusammenhang mit Fettleibigkeit dar“.

Der BMI könnte sogar das derzeitige Ausmaß von Stoffwechselerkrankungen in der Welt unterschätzen. Die Forscher schätzen, dass die Überfettrate in den USA bis zu 76 Prozent betragen könnte – obwohl die Zahlen nach ihrem eigenen klaren Eingeständnis eine vorläufige, sehr grobe Schätzung sind. Verschiedene Techniken zur Messung des Körperfetts führen in der Regel zu unterschiedlichen Ergebnissen, und relativ wenige Menschen haben dies mit einer zuverlässigen Technik durchgeführt. Aus diesem Grund ist es auch unklar, wo man eine Grenze zwischen Überfett und „normal“ (und Unterfett) ziehen soll. Die Schwellenwerte variieren von Bevölkerung zu Bevölkerung. Das beste Beispiel ist, dass Frauen deutlich mehr Körperfett haben als Männer, aber im Durchschnitt länger leben.

Nur weil der BMI einfacher zu messen ist als die Körperzusammensetzung, bedeutet das nicht, dass er als ausreichend angesehen werden sollte. Die umfassendsten US-Daten zum Körperfettanteil stammen aus den National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) und basieren auf Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DXA)-Scans. Auf dieser Grundlage haben US-Männer und -Frauen einen durchschnittlichen Körperfettanteil von 28 bzw. 40 Prozent. Und Amerikaner mit niedrigem BMI neigen dazu, mehr Körperfett zu haben als Menschen mit ähnlichem BMI in anderen Ländern.

Die Ernährungsforschungsmitarbeiterin der Columbia University, Marie-Pierre St-Onge, bezeichnete diese Zahlen zum Zeitpunkt ihrer Veröffentlichung als „beunruhigend“ und schrieb, dass „die Vorstellung, dass Amerikaner überfett sein könnten, Aufmerksamkeit verdient“. Sie warnte aber auch, dass wir nicht genau wissen, welche Prozentsätze welchen Risikograd darstellen, sodass es schwierig ist, Patienten oder Ärzten ein konkretes Ziel zu geben.

Selbst wenn es ein klares, konkretes Ziel gäbe, besitzen die meisten Menschen natürlich keine Röntgengeräte, um unser Fett zu messen. Und selbst wenn wir es täten, wäre es alles andere als ratsam, sich täglich, ja sogar wöchentlich zu strahlen. Im Moment glaubt Maffetone, dass Menschen, die darauf bestehen, ihren Körper zu quantifizieren, einfach besser dran sind, ihren Taillenumfang als ihr gesamtes Körpergewicht zu messen. Wie er es ausdrückte, ersetzen Sie die Waage durch ein Maßband.

„Und tun Sie es monatlich – nicht täglich, monatlich“, beharrt er und warnt erneut vor Besessenheit und Sorgen über tägliche Schwankungen.

Der Taillenumfang ist in der Regel ein aussagekräftiger Indikator für die Gesundheit (obwohl auch an sich unvollkommen), da „zentrale Fettleibigkeit“ die gefährlichste Art ist. Fettgewebe, das sich im Bauch ansammelt (nicht unbedingt ein „Darm“ oder „Liebesgriffe“, sondern tiefer um die inneren Organe herum) ist die Art, die am stärksten mit schweren Erkrankungen in Verbindung gebracht wird. Fett im Unterhautgewebe scheint dagegen weniger gefährlich zu sein. (Dieser Typ macht einen Großteil der Unterschiede im durchschnittlichen Körperfettanteil von Männern und Frauen aus; während Frauen insgesamt mehr Körperfett haben, tragen Männer eher schädliche Vorräte tief in ihrem Bauch.)

Inmitten so vieler Unterschiede scheint eine genauere Charakterisierung der metabolischen Grundlagen der Haupttodesursachen erwägenswert. Eine einfache Abkehr von Waagen und die gedankenlose Verwendung von „Übergewicht“ könnte das grundlegende Gesundheitsproblem der Ära genauer einordnen; um einige unangemessene Besorgnis bei schwereren Menschen und Selbstgefälligkeit bei leichteren zu beseitigen.

An einem kürzlichen Nachmittag in Boa Vista, einem Viertel der unteren Mittelschicht in Sao Paulo, Brasilien, wartete Noranei Oliveira Miranda geduldig auf einer kleinen Couch auf die Ankunft der örtlichen Gesundheitshelfer.

Ihr alternder Vater Dirceu saß neben ihr, nicht so geduldig. Zitternd und nonverbal bäumte er sich von der Couch auf und griff vergeblich nach der Haustür. Sie hielt ihn mit einem Kissen fest, ihre starken Arme bildeten einen Sicherheitsgurt um seinen Oberkörper.

„Sitz still, Papa!“ sie weinte auf Portugiesisch.

Dirceu war Berufskraftfahrer, bis Alzheimer ihn seiner geistigen Fähigkeiten beraubte und eine HIV-Infektion ihn weiter dezimierte. Jetzt ist er im Delirium und will unbedingt zurück in die hügeligen, engen Gassen, in denen er als jüngerer Mann seinen Lebensunterhalt verdiente. Sein Gesicht ist übersät mit Wunden von Stürzen, die er bei früheren Fluchtversuchen erlitten hat. Noranei, das jüngste Kind, hat ihren Job im Restaurant gekündigt, um sich um ihn zu kümmern.

Endlich trafen die Mitarbeiter des Gesundheitswesens ein, gekleidet in passende himmelblaue Westen. „Schau, da sind Daiana und Gabriela!“ Noranei sagte es ihrem Vater.

Dirceu lächelte und hörte auf zu rudern.

Gabriela und Daiana drehen ihre Runden durch Boa Vista. (Olga Khazan)

Die beiden Gesundheitspersonal sind Frauen mittleren Alters, die in der Gemeinde leben. Sie sind weder Ärzte noch haben sie eine medizinische Ausbildung. Aber sie verbringen ihre Tage damit, die Runde durch die etwa 180 lokalen Familien zu machen, die ihnen zugewiesen wurden, und fragen im Wesentlichen: “Wie ist das Leben?” Sie sorgen dafür, dass es Dirceu mit seinen HIV-Medikamenten gut geht. Sie ermahnen Kinder, kein stehendes Wasser zu trinken und Diabetiker, nicht zu viele Kekse zu essen. Wenn einer ihrer Angeklagten ein persönliches Problem hat – etwa mit häuslicher Gewalt oder Alkohol –, versuchen sie zu helfen. Sie sind mit Sport- und Ernährungstipps bewaffnet, geben aber keine Medikamente aus.

Insgesamt tragen sie dazu bei, dass sich niemand im riesigen staatlich geförderten Gesundheitssystem Brasiliens verirrt. „Ich fühle mich gut, weil sie mir helfen“, sagte Maria Camargo, eine an den Rollstuhl gefesselte 68-jährige Frau, als Daiana und Gabriela zu Besuch kamen. “Niemand vergisst mich.”

Die allgemeine Gesundheitsversorgung sieht in Brasilien ganz anders aus als beispielsweise in Skandinavien.

Seit 1988 verspricht die brasilianische Verfassung jedem Bürger eine kostenlose öffentliche Gesundheitsversorgung. „‚Gesundheit ist ein privates Recht und eine Pflicht des Staates‘“, zitierte Alexandre Chiavegatto Filho, Professor für Gesundheitspolitik an der Universität von Sao Paulo, das Statut. „Die Leute lieben diesen Satz. Es wäre verrückt und für eine Regierung unmöglich, das zu ändern.“

Durch viele Maßnahmen hat Brasiliens Sistema Único de Saúde – oder SUS – zu enormen Gesundheitsgewinnen geführt. Das Land hat heute eine Säuglingssterblichkeitsrate von etwa 13 pro 1.000 Lebendgeburten, gegenüber etwa 27 im Jahr 2000. Auch die Müttersterblichkeit hat sich seit 1990 halbiert. Der durchschnittliche Brasilianer wurde 1990 nur etwa 66 Jahre alt; heute liegt die lebenserwartung bei respektablen 74.

Eine Medizinstudentin konsultiert Maria Camargo, die kürzlich ihren Unterschenkel durch Diabetes verloren hat. (Olga Khazan)

Aber bei genauerem Hinsehen wirkt das System eher wie „ein Sicherheitsnetz mit Löchern“, wie es mir ein brasilianischer Arzt ausdrückte. Auf 1.000 Menschen kommen nur etwa zwei Krankenhausbetten. Es kann Monate dauern, in Sao Paulo eine Röntgenaufnahme zu machen. Ein Viertel der Brasilianer kann sich private Ärzte leisten und zahlt mit einer amerikanischen Versicherung, die sie durch ihre Arbeit bekommen. Aber ein beträchtlicher Teil der Bevölkerung ist immer noch arm, lebt in abgelegenen Dschungeln und Farmen oder in ghettoisierten Favelas und ist auf die öffentlich finanzierte SUS angewiesen. Die gesundheitlichen Ergebnisse der beiden Gruppen unterscheiden sich ebenso auffallend wie ihre Lebensumstände. In einer Umfrage aus dem Jahr 2013 gaben 48 Prozent der Befragten an, dass sie das Gesundheitswesen für Brasiliens größtes Problem hielten, und rangierten das Thema weit vor Bildung, Korruption, Gewalt und Arbeitslosigkeit.

Anders ausgedrückt sieht die allgemeine Gesundheitsversorgung in Brasilien ganz anders aus als beispielsweise in Skandinavien. Finnland zum Beispiel bietet allen seinen Bürgern eine kostenlose Gesundheitsversorgung, aber das Land ist kleiner und homogener als der Bundesstaat Minnesota. Brasilien hat mittlerweile 200 Millionen Einwohner. Und es hat ungefähr die gleiche Landmasse wie die kontinentalen USA, wenn Sie die gesamte Westküste und einen Teil Floridas abrasieren. Brasilien war auch eines der letzten Länder in der westlichen Welt, das die Sklaverei abgeschafft hat, und es hat die anhaltenden Rassenprobleme, die dafür sprechen.

Im Wesentlichen ist Brasilien einem etwas kleineren, wärmeren Amerika nicht unähnlich, außer beim Fußball.

Hier also, was die USA vom brasilianischen Gesundheitssystem lernen können – und wo wir es um jeden Preis vermeiden sollten.

Die Amerikaner wehren sich mindestens seit den 1940er Jahren gegen die Idee einer universellen Gesundheitsversorgung, als Präsident Harry Truman versuchte, ein Bundesprogramm zur Ausbildung von Ärzten und zur Versicherung jedes Amerikaners zu starten. Seine Bemühungen zerfielen inmitten antisowjetischer Gefühle. „Würde die sozialisierte Medizin zur Sozialisierung anderer Phasen des amerikanischen Lebens führen?“ fragte eine Broschüre, die damals von der American Medical Association herausgegeben wurde. “Lenin dachte so.”

Zu diesem Zeitpunkt führten die meisten nordeuropäischen Länder bereits seit Jahren nationale Gesundheitsprogramme durch. Deutschland war der erste: Otto von Bismarck versuchte 1883, seine Macht zu stärken, indem er den Arbeitern Krankenstand und Krankenversicherung gewährte. Einige Nachbarländer folgten dem Beispiel Deutschlands; andere, wie Großbritannien, entschieden sich für ein Einzahlersystem, das wie Medicare für alle ist.

Aber in Amerika war die Angst vor einer Einkommensumverteilung groß. Auf einer Schallplatte von 1961 bezeichnete Ronald Reagan die Medizin als „eine der traditionellen Methoden, einem Volk Etatismus oder Sozialismus aufzuzwingen“. Bis heute verwenden Konservative das Wort „Sozialismus“ oft als eine Art Abkürzung für die Gefahren von Obamacare.

Brasilien war von solchen Tabus in den späten 1980er Jahren unbehelligt, als es nach einer brutalen 20-jährigen Militärdiktatur zur Demokratie überging. In den 60er und 70er Jahren waren die Gesundheitsindikatoren des Landes weit hinter denen seiner Nachbarn zurückgeblieben. Überproportionale Anteile der Wohngelder und Sozialgelder gingen pervers an die Reichen. Ein Flickenteppich von Versicherungsplänen hatte bestimmte gewerkschaftlich organisierte und Angestellte abgedeckt, während ein ungeschicktes und knappes Gesundheitsministerium der großen Unterschicht helfen sollte.

Den Armen fehlte nicht nur die medizinische Versorgung, sondern auch das Nötigste wie Wasser, Abwasser und Wohnraum. Ein Artikel der New York Times aus dem Jahr 1979 stellte fest, dass in den Favelas „Krankheiten durch Ungeziefer unter Kindern weit verbreitet sind“.

Südbrasilianer führen in der Regel ein besseres und gesünderes Leben als ihre nördlichen Landsleute.

Demokratiebewegungen in den späten 70er und 80er Jahren drängten auf eine Reform der Sozialdienste, und nach dem Zusammenbruch des Militärregimes 1985 stiegen die Sozialausgaben in nur drei Jahren um ein Drittel. Die Verfassung von 1988 umfasste 245 Artikel, die fast alle Dimensionen des brasilianischen Lebens berührten. Neben den Bestimmungen zur Abschaffung der Zensur und der Einführung des Mutterschaftsurlaubs wurde die Gesundheitsversorgung als Grundrecht verankert.

Heute wird der SUS als Schutz vor hohen Arztrechnungen geschätzt. „Brasilien hat die niedrigste Rate katastrophaler Gesundheitsausgaben (2,2 Prozent) von fast jedem anderen Land in der Region“, sagte mir James Macinko, außerordentlicher Professor für öffentliche Gesundheit an der New York University. “Das ist ein höheres Maß an finanziellem Schutz, als Chile, Mexiko und sicherlich die USA erreicht haben.”

Die allgemeine Gesundheitsversorgung ist, wie sich herausstellt, auch relativ günstig: Brasilien gibt nur 9 Prozent des BIP für die Gesundheitsversorgung aus, die USA sind es 18 Prozent.

Aber die Finanzierung des SUS-Systems wird zwischen Bund, Ländern und Kommunen aufgeteilt, und hier beginnt der Ärger.

Bei einem Protest vor dem Planalto-Palast in Brasilia im November 2012 fordern Vertreter von neun indigenen amazonischen Volksgruppen eine bessere Gesundheitsversorgung in ihren Gemeinden. (Ueslei Marcelino/Reuters)

Brasilianer im wohlhabenden Süden leben in der Regel besser und gesünder als ihre ärmeren Landsleute im Norden. Die Kindersterblichkeitsrate des Nordens ist doppelt so hoch wie die des Südens. In diesem armen nordöstlichen Gebiet von Maranhao gibt es nur etwa 0,58 Ärzte pro 1.000 Einwohner, während das reichere Rio de Janeiro 3,44 hat. Das reichste Fünftel der brasilianischen Bevölkerung erhält doppelt so häufig eine Schwangerschaftsvorsorge wie das ärmste Fünftel. Im Jahr 2012 erhielten zwischen 62 und 75 Prozent der Menschen im Süden, die eine Nierentransplantation benötigten, eine, aber nur 13 bis 27 der im Rest Brasiliens lebenden Menschen.

„Zusätzlich zu einem Mangel an angemessenen Labors, Netzwerken zur Unterstützung des Blutkreislaufs und Intensivstationen mangelt es an grundlegender Gesundheitsinfrastruktur wie Betten und Röntgengeräten“, schrieb Eduardo Gomez, ein leitender Dozent für internationale Entwicklung am King’s College London, in einem aktuellen Arbeitspapier. „Auch hier schneidet die wohlhabendere südliche Region besser ab … im Vergleich zum Norden.“

Daten des brasilianischen Geburtsregisters zeigen, dass schwangere Frauen im Süden weitaus besser betreut werden als im weniger wohlhabenden Norden.

Obwohl Gutverdiener dazu neigen, private Ärzte aufzusuchen, strömen sie in Scharen in das öffentliche System, um kostspielige Verfahren zu erhalten, und verdrängen arme Menschen, die keine andere Wahl haben, als die SUS in Anspruch zu nehmen. Und reiche Brasilianer nehmen ihr Recht auf kostenlose Gesundheitsversorgung ernst. Ein Lancet-Artikel aus dem Jahr 2011 beschrieb, wie die Reichen oft um teure experimentelle Medikamente oder Wahlverfahren klagen, die ihnen kostenlos zur Verfügung gestellt werden. Schließlich, so argumentieren sie, verlange die Verfassung es. Im Jahr 2008 gab Rio Grande do Sul 22 Prozent seines gesamten Drogenbudgets aus, um 19.000 solcher Gerichtsbeschlüsse zu befolgen.

„Es gab Bemühungen von Gesundheitsmanagern, Richter so auszubilden, dass sie solche Gerichtsbeschlüsse nicht erlassen“, sagte mir Cesar Victoria, Autor des Lancet-Artikels.

Published
Categorized as Blog